DOMANDA  DI AMMISSIONE ALLA FORMAZIONE TEORICO-PRATICA PRESSO  GLI UFFICI  GIUDIZIARI

(art. 73 d.l.  69/2013 convertito con legge 9 agosto 2013, n. 98)1

Al Sig. Presidente del Tribunale Al Sig. Procuratore della  Repubblica
di  Arezzo

Il sottoscritto  dott.        ,  nato  a       il       , residente in      in      nr.      , c. f.:       
chiede

di essere ammesso  alla formazione teorico-pratica, ai sensi dell'art. 73 decreto  legge 69/2013 convertito dalla  legge 98/2013.

A tal  fine,  sotto  la  sua  personale   responsabilità ed  a  piena  conoscenza  della  responsabilità penale prevista  per le dichiarazioni false dall'art. 76 del Decreto del Presidente  della Repubblica nr.  28 dicembre 2000,  n.  445  e dalle  disposizioni  del Codice Penale e dalle  leggi  speciali  in materia, dichiara:

a)  di aver conseguito  la laurea in giurisprudenza all'esito  di un corso di durata almeno quadriennale,	in    data              presso    l'Università   di         
       b)  di   non   aver   riportato  condanne   per   delitti  non   colposi   o  a   pena   detentiva    per
contravvenzioni e non essere stato  sottoposto a misure  dì prevenzione o sicurezza  (art.
42-ter, secondo comma, lettera  g, del regio decreto  30 gennaio  1941, n. 12)
c)   dì aver  riportato i seguenti  voti nelle materie dì:
diritto  costituzionale, voto:       
diritto privato, voto:       
diritto processuale  civile, voto:       
diritto  commerciale, voto:       
diritto penale, voto:       
diritto processuale  penale, voto:       
diritto del lavoro,  voto:       
diritto amministrativo, voto:       
e quindi  una  media complessiva   pari  a      
        d)  dì aver  riportato un punteggio di laurea pari a:      
        e)   di aver  ultimato il corso dì specializzazione  per le professioni  forensi  presso l'Università di 
               e di aver superato  la prova  finale, conseguendo  il diploma

1
La domanda di ammissione al periodo di formazione teorico-pratica  può essere presentata anche presso il Consiglio
di Stato, i Tribunali  Amministrativi Regionali, il Consiglio di Giustizia amministrativa   per  la Regione siciliana e il Tribunale Regionale di Giustizia amministrativa  di Trento e la sezione autonoma di Bolzano. Il presente modulo, però, vale solo  per  le  domande  da  presentare  ai Tribunali  ordinari,  alle Corti di  Appello, agli Uffici  e ai Tribunali  di
Sorveglianza e ai Tribunali per i minorenni).
2
Indicare l'Ufficio presso cui l'aspirante intende effettuare il tirocinio in via esclusiva o entrambi, ove intenda svolgere
il tirocinio misto.

e riportando la seguente  votazione:      3
f)   di  essersi   iscritto  alla  scuola   di  specializzazione   per   le  professioni   forensi   presso l'Università di      all'anno  di corso       e di non aver ancora conseguito  il diploma 4
g)  di essere  iscritto nel  registro  dei praticanti avvocati  presso il consiglio  dell'ordine  degli avvocati  di        in  data       e di svolgere  il tirocinio presso l'avvocato       , c.f.       con studio  in       , via/piazza       , nr.      5
h)  di essere abilitato al patrocinio legale con delibera  di iscrizione  nel registro  in data       6
i)    di  aver  compiuto  il  periodo  di  tirocinio, come  da certificato del consiglio  dell'ordine  in 
     data      
j)   di aver  conseguito  l'abilitazione all'esercizio  della  professione  di avvocato  in data        8
k)  di essere  iscritto al consiglio  dell'ordine di       in data
     9
l) 	di essere  iscritto nel registro dei praticanti presso il consiglio  notarile  di       in  data          e di  svolgere  il  tirocinio   presso  il notaio        , c.f.      , con studio in      , via/piazza       , nr.       10
m) di  aver  compiuto   la pratica  notarile, come  da certificato del consiglio  notarile  in data
      11
n)  di  aver  sostenuto   con  approvazione l'esame  di idoneità  all'esercizio  della  professione notarile in data      12
o)   di essere iscritto al consiglio  notarile  di       in data      13

Ai fini dell'assegnazione ad un  magistrato formatore, il sottoscritto esprime  preferenza  per  le materie  di tipo       

Si impegna:
al   rispetto  degli   obblighi   di   riservatezza    e   di   riserbo   riguardo    ai   dati,   alle informazioni e alle notizie  acquisite durante  il periodo di formazione
a mantenere il segreto su quanto appreso durante  lo svolgimento dello stage ad astenersi  dalla deposizione testimoniale.

Dichiara  altresì  di  essere  informato, ai  sensi  e  per  gli  effetti di cui  all'art.	13  del  decreto legislativo 30 giugno  2003, n. 196,  che i dati  personali  saranno  trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente  dichiarazione viene resa.

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